本文へ移動

入所の申込書

施設入所「申込方法」について

通常お越しいただいての聞き取り受付となっておりますが、遠方の方でも当ページから入所の申込みが行えます。
入所申込用紙をダウンロード・印刷後、必要事項を記入の上、郵送頂くかFAXで送ってください。

入所申込書ダウンロード

特養 入所申込書

老健 入所申込書

郁慈会 入所診断書

受付窓口
青柳 太三/電話番号:0745-76-7888
受付時間9時~17時(土・日・祝可)
受付方法■直接お越し頂いての入所受付 ■申込用紙ダウンロード・記入による申込み(郵送) ■申込用紙ダウンロード・記入による申込み(FAX:0745-76-5555)

お問い合わせ

お問い合わせいただくにあたり

■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえお問い合わせください。
■回答に時間がかかる場合があります。お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
社会福祉法人 郁慈会 TEL:0745-76-7888

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
お名前 ※必須
 ※例:山田 太郎
フリガナ ※必須
(カタカナ)
 ※例:ヤマダ タロウ
郵便番号
 ※例:123-4567
都道府県
市区町村
番地・屋号等
電話番号 ※必須
携帯電話番号
FAX番号
メールアドレス ※必須



注)確認のためもう一度お願いします。
入所予定の施設名 ※必須
コメント

▼お気軽にお問い合わせください

社会福祉法人郁慈会へのお問い合わせはこちらから
社会福祉法人 郁慈会
〒639-0214
奈良県北葛城郡上牧町
上牧4244番地
TEL:0745-76-7888
FAX:0745-76-5555

社会福祉事業

 
1
6
0
3
3
3
TOPへ戻る