入所の申込書

 

施設入所「申込方法」について

施設入所「申込方法」について
 
通常お越しいただいての聞き取り受付となっておりますが、遠方の方でも当ページから入所の申込みが行えます。
入所申込用紙をダウンロード・印刷後、必要事項を記入の上、郵送頂くかFAXで送ってください。
 

入所申込書ダウンロード

入所申込書ダウンロード
 
 
  受付窓口 福井 修平/電話番号:0745-76-7888
  受付時間 9時~17時(土・日・祝可)
  受付方法 ■直接お越し頂いての入所受付
■申込用紙ダウンロード・記入による申込み(郵送)
■申込用紙ダウンロード・記入による申込み(FAX:0745-76-5555)
 

お問い合わせ

お問い合わせ
 
お問い合わせいただくにあたり
■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえお問い合わせください。
■回答に時間がかかる場合があります。お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
社会福祉法人 郁慈会 TEL:0745-76-7888
 
入力に関してのご注意
(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
   
フォーム
お名前
 
 ※例:山田 太郎
 
フリガナ
 
 ※例:ヤマダ タロウ
 
郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
都道府県
 
 
市区町村
 
 
番地・屋号等
 
 
電話番号
 
 
携帯電話番号
 
 
FAX番号
 
 
メールアドレス
 


注)確認のためもう一度お願いします。
 
入所予定の施設名
 
特別養護老人ホーム   介護老人保健施設  ケアハウス  
 
コメント
 
 
 

▼お気軽にお問い合わせください

▼お気軽にお問い合わせください
 
社会福祉法人 郁慈会
〒639-0214
奈良県北葛城郡上牧町
上牧4244番地
TEL:0745-76-7888
FAX:0745-76-5555
―――――――――――――――
社会福祉事業
―――――――――――――――
041734